La Plaga (III): El racionament dels serveis i el canvi cultural
Afirmem que tenim una sanitat meravellosa. Es cert si pinten «bastos», però gastem poc en salut publica, promoció i prevenció segons una distribució recent (Vela et al.. 2019). Però cal reconèixer que un dispositiu hospitalari car està dissenyat per anar tirant jugant amb les llistes d’espera, que afecta sobre tot a intervencions programables tant diagnòstiques- ecografies, ressonàncies, TAC, etç, o quirúrgiques – pròtesi, catarates, etc… En condicions normals aquestes darreres llistes d’espera tenen una lógica permetre una forta rotació de malalts hospitalaris per deixar llit lliures per l’hospitalització d’urgències i programa la cirugía no urgent en els espais més lliures. A vegades m’han preguntat al respecte i la meva resposta sempre ha estat queles mesures de «racionament», es a dir les llistes d’espera són inevitables doncs no podem tenir hospitals, no plenament operacionals, pels enormes costs de tenir-los simplement oberts.
La infemera comunitària a la salut escolar
El principal problema actual de la sanitat espanyola es que una part substancial dels processos diagnóstics pogramats, posem per cas les ecografies per dir les que requereixen l’equipament menys onerós, precisen d’especialistes que puguin interpretar-les. El mateix passa amb altres equipaments que requereixen inversions més importants com la Ressonància magnètica nuclear. En el procés de retallades que va produir-se fa una dècada hom no va voler assumir la necessitat de mantenir un ampli dispositiu d’atenció primària, amb capacitat diagnòstica i a la vegada potencia la infermeria comunitària per tal de poder fer seguiments acurats del centenars de milers de ciutadans que per raó de malalties cróniques o de simple envelliment requereixen controls més freqüents i ocupen inevitablement hores de consulta d’especialistes i de generalista. Si s’amplien les plantilles de primària i s’alliberen hores assistencials, la infermeria comunitària podrá fer les tasques importantíssimes de prevenció de riscs després de la fase actual de la pandèmia.
El dispositiu hospitalari que va patir de la crisi de recursos derivada del crash del 2008 però havia ant tirant perquè, malgrat tot els indicadors de salut a aquest país eren relativament favorables i perquè s’havia desplaçat a la sanitat privada una part substancial de la demanda de serveis de metges generalistes i especialistes. A Catalunya un 30% de la població paga polisses privades. Un part són fruit d’una vella cultura que és transmet de generació en generació doncs el sistema d’assegurances mèdiques català ja era important a finals del segle XIX. Tant en les ciutats com en el món, diguem-ne rural i que ho era fa algunes dècades. Amb tot el dispositiu català fora de Barcelona, s’ha beneficiat de la reconversió o reconstrucció de la molt densa xarxa hospitalaria que ja existia al 1955-60. La política de comarcalització de la mateixa va començar a definir-se el 1918 i va concretar-se definitivament amb les trasnferències a la Generalitat de 1981. El problema no ha estat la xarxa hospitalaria, sino la debilitat del dispositiu de primària i la dificultat per adaptar-lo a una demanda on el pes de les cures i de l’atenció als efectes de l’envelliment ha ocupat un lloc fonamental. Un problema que ha esdevingut dramàtic amb la situació del model de residències socio-sanitàries que s’ha desenvolupat a casa nostra i que la crisi del Covid19 ha posat en qüestió. El model «hoteler» amb monoblocs d’questes institucions contrasta amb els models de juxtaposició de estudis per gent gran que poden ser encara autònoms. A la vegada els costos de l’estada en aquestes institucions i la mitjana de la pensió espanyola, fan impossible nivells elevants de qualitat sanitària i assistencial a menys d’una intervenció molt important del finançament públic.
Aquest dispositiu sanitari tenia els peus de fang perque la hegemonia del finançament hospitalari, va castigar durament les inversions en atenció primaria i en atenció socio-sanitària. El primer sector hauria d’haver estat determinant per frenar l’emergència de la pandèmia, cribant casos, establint les cadenes de contagi i supervisant el confinament domiciliari dels afectats oferint un seguiment i un suport. Aixó podia ser possible en les fases primeres de la pandèmia. Un cop traspassant el model al que hom diu el contagi comunitari, els dispositius de primària queden desbordats sobre tot pel dèficit d’infermeria comunitaria. On jo visc tenim dues infermeres per 4500 habitants aproximadament. En el nostre cas amb un contagi extremadament baix el dispositiu pot anar tirant, peró no esta en condicions d’avançar-se als riscs d’un contagi mes massiu en una població que pràcticament no ha tingut contacte amb el virus i no te per tant una massa d’inmunitzats que faci de coixi.
Passarà la pandèmia i res serà com abans. Podem seguir pensant que tenim un sistema sanitari boníssim – i ho es si pinten bastos -, i uns professionals de primer nivell que han aguantat el que han pogut. Però, en el moment present hem de reflexionar també sobre el significat que te el dispositiu sanitari en la configuració de la folkmedicina, de la cultura sanitària de la població.
Que vull dir amb aixó. Que desde la fundació del Seguro Obligtorio de Enfermedad franquista el 1944 fins ara hem pensat el dispositiu sanitari com un «seguro de malaltia» que és el que ens ofereixen ara el sector públic i el privat. No tenen res que veure amb la idea de salut. El «seguro de malaltia» esta pensat per malalts, només. Per aixó el nostre prssupost nom´ñes dedica a la salut de un 1 a un 2% del seu pressupost . Aixó vol dir que gestiona riscs més o menys calculables i en pot assumir els costs. Pero el dispositiu es desballesta quan tenim una crisi com aquesta, global. El dispositiu no pot resoldre la pressió de la demanda més que improvisant o mobilitzant una economia de guerra. Ara be, el coronavirus, a diferencia d’altres crisis epidèmiques més localitzades te una característica diferent. Troba a la població mundial en la mateixa situació mundial que l’arribada de Cortes i la seva tropa a Amèrica va tenir: va dur les patologies infeccioses d’Europa a una poblacions sense inmunització previa. L’hecatombe demogràfica va ser extraordinària. En parlaré en un proper post perque el risc de noves mutacions virals seguirà existint i ara ja sabem que, a diferència d’altres viarisis hemorràgiques com l’Ebola te una transmissió gens diferent de la de les viriasis comuns com els refradats, la grip o les viriasis gastrointestinals banals. D’aqueste en tenim inmunitat comunitària o vacunal. De les noves no. Per això parlo d’un inevitable canvi cultural relacionat amb la nova situació que abordaré en un proper post.