En el mundo rural valenciano tras un convite, uno de los comensales, varón naturalmente, saca el fajo de billetes de la faltriquera, los pone, con gesto expresivo del brazo, sobre la mesa afirmando: «açò ho pague jo» (Esto lo pago yo), riendo. En Cataluña decimos qui paga mana… Quien paga manda. Me vino esta expresión a la cabeza ayer cuando leí el informe de siete paginas que el Comité de expertos elevó al Gobierno con una serie de recomendaciones que éste hizo suyas. Las dos principales eran que había que garantizar que las CCAA tuviesen el doble de UCI operativas de antes del 10 de marzo y una muy ambiciosa cartera de servicios para la atención primaria. La dotación de camas de 4400 UCI antes del 10 de Marzo, según el documento, debería pasar a unas 8800 si sé qué significa doblar. Aun así estaríamos lejos de las 29000 alemanas. De cara a un slogan de twitter esto queda muy bien. De cara a la realidad la cosa no es tan simple.

Para triplicar, en plan de economía de guerra, el numero de camas de UCI, en Catalunya se ha pasado de 600 a unas 2000 habilitando quirófanos, maternidades y salas de todo tipo y ha habido que enviar pacientes menos graves fuera de los hospitales. En otras CCAA ha habido que hacer lo mismo según cada circunstancia, mas en áreas metropolitanas, menos en zonas menos pobladas. Pero hacerlo no ha sido tan sencillo como parece. Ha habido que buscar trabajadores, sustituir los miles de bajas por coronavirus entre el persona sanitario, inventar ventiladores de fortuna. El peso de la auto-organización ha sido enorme.

Al construirse un nuevo hospital o remodelar uno antiguo, se dimensionan los servicios de urgencia, las UCI, las salas, los ascensores y se ajusta el volumen de personal necesario para esa disposición arquitectónica. La inversión que supone, incluso para un hospital comarcal, es enorme y exige una amortización de la inversión a medio-largo plazo, esto es endeudamiento público. Cualquier reforma en un hospital – solo hay que ver los casos del Clínic o de la Vall d’Hebron en Barcelona-, que son los que conozco de primera mano, son un proceso largo, complejo, incómodo y, sobre todo, extremadamente caro. Aun así, si se pueden doblar las camas de UCI, para funcionar requieren dotaciones de personal importantes, especialmente de enfermería cualificada, de médicos expertos con el soporte de MIR y de personal logístico de mantenimiento, celadores, limpiadoras, también entrenado, etc.. Espero que el lector se vaya haciendo a la idea de la factura en inversiones y de los costos regulares de personal que eso supone.

Tampoco podemos crear UCI para que estén cerradas salvo en las crisis. Tengo treinta años de experiencia como antropólogo en servicios de quemados y sé lo que digo. Un servicio de quemados, el mejor servicio que podría ofrecer es no estar nunca lleno. Pero es necesario para atender catástrofes. En España tenida cuenta su incidencia hay una docena en todo el estado (uno para toda Cataluña, Baleares y Andorra). Constan de una UCI con 4 o 6 habitaciones individuales y una quincena para los pacientes que ya no la necesitan. Según el personal ,cuando todas las camas de UCI están llenas y con respiración asistida, el trabajo no es solo agotador, sino que la tensión es permanente. Lo he visto y lo he vivido. Los monitores pitan, suenan alarmas, el personal entra y sale, etc… Cuando no hay pacientes quemados, esas UCI se utilizan como válvula para las UCI generales o el personal se traslada a otros servicios a cubrir vacantes.

Una UCI con siete médicos atendiendo a un paciente crítico en USA

Hablo de hospitales universitarios de nivel III (La Paz, La Fe, Rocio, Cruces, etc..), en algunos casos construidos hace décadas o incluso nuevos como el nuevo La Fe valenciano. Todos se han convertido en hospitales de campaña durante este mes. Lo mismo han hecho los de nivel II, esto es las antiguas residencias u hospitales provinciales edificados de nuevo o remodelados. Los comarcales, a su vez si carecían de UCI han utilizado urgencias para la estabilización de los pacientes antes de remitirlos a centros mas grandes. Ayer lo contaban del Hospital de Campdevànol (Ripollés), i de la Seu d’Urgell. Por lo que llega por los medios esto ha sido generalizado. De nuevo pido al lector que piense en lo que esto ya ha costado y piense en lo que va a costar.

En atención primaria, tremendamente debilitada desde hace décadas y no solo por los recortes, sino por razones conceptuales que he explicado en otros documentos, el problema es exactamente el mismo y aun estimo que peor. Lo que propone el informe son cambios arquitectónicos dando por sentada una carga de trabajo extra derivada del covid19, inasumible con los recursos actuales. Hoy ya se habla de crear centros de salud especializados. No se nos dice cómo y dónde. Es posible en las áreas metropolitanas urbanas, no tanto en zonas menos densamente pobladas.

Ni en términos de economía de guerra puede sostenerse el esfuerzo actual por parte de los profesionales de primaria para dar respuesta a una carga de trabajo que no es puntual como, por ahora, en los hospitales, sino estructural. Los responsables de los hospitales son conscientes que hay ya una desescalada considerable de demanda de ingreso por Covid19. Ahora deberán recuperar el retraso en atención convencional, operaciones programadas, exploraciones, etc…

En primaria ahora viene lo gordo. toda la programación convencional aparcada durante dos meses: exploraciones, visitas de especialistas, etc… Habrá que conciliarla con un aumento de la carga de trabajo derivada del covid19. En El Diario.es hablaban ayer de 3 millones de visitas anuales domiciliarias y unos 350 millones de visitas en centros de salud (unas ocho por año y por ciudadano). Es evidente que estos días los ciudadanos vamos a resistir hasta lo indecible para no sobrecargar la demanda habitual, la mayoría somos conscientes del envite y de sus condicionantes: riesgo para el personal y para nosotros. No cabe tampoco duda, que las inversiones en infraestructuras en atención primaria no tienen porque ser tan onerosos como las reformas de las fábricas de los hospitales, pero las dotaciones de personal asistencial si. Actualmente hay unos 30000 médicos de primaria y unas 30000 enfermeras. Tocamos, en teoría, a médico o enfermera por unos 1800 ciudadanos. Donde vivo las enfermeras cubren casi 2000 i los médicos más porque solo hay un médico y medio. Esto supone contratar médicos, pero sobre todo una dotación muy importante de enfermería para cubrir los nuevos requerimientos de la detección y seguimiento de casos de covid19 de los centros de salud, sino porque el incremento de atención a personas con covid19 a domicilio se multiplicarán y son mucho mas laboriosas y lentas por la necesidad de protección de los profesionales y la tareas de cribaje y detección de contactos también.

Test nasofaringeo a domicilio (Europa Press)

«Aço ho pague jo» no se lo he oído aun al Dr. Sánchez Pérez-Castejón. No pueden hacerse 47 millones de tests sin una fortuna en tests, en personal y en laboratorios. Esto creo que es perfectamente comprensible. Puede hacerlo Andorra porque son menos de 100000 habitantes y países pequeños. Pero cualquier decisión política como la que es objeto de este post, y que considero son medidas razonables, deben ir acompañadas de su costo. En un periódico tan voluble con quien manda como La Vanguardia, Isabel García Pagan se pregunta hoy exactamente esto. Tengo dudas fundadas a partir de tres ejemplos: en 1849 la Ley de beneficencia reservaba al estado la potestad exclusiva de la beneficencia pública. Pocos años mas tarde ante la imposibilidad de invertir en ello el Estado le pasó «el muerto» a las diputaciones provinciales que tenían una financiación deficiente. Hoy las corporaciones provinciales tienen dinero porque sus competencias sanitarias y asistenciales las han cedido a las CCAA o a los municipios.

El segundo ejemplo es más próximo. Cuando se discutía el plan de Bolonia en las universidades, se decidió que los Grados de tres años, comunes en Europa, mas dos de máster, aquí serían de cuatro. Alguien cualificado le preguntó al ministro si se habían contemplado los costos para las Universidades de ampliar un año. La autoridad que debía responder se quedó perpleja y dijo que no.

El tercer ejemplo corresponde al intento de un modelo centralizado de dispositivo hospitalario designado en 1944 por Primitivo de la Quintana y Joquin Espinosa y que no llegó nunca a completarse por la indigencia presupuestaria del franquismo (Vilar & Pons, 2017)

¿Cómo vamos a pagar la factura del cambio sanitario? Isabel García Pagan decía hoy

Ningún presupuesto autonómico aguanta una pandemia pero el reproche por la desatención crónica de la sanidad y los servicios sociales no se puede achacar únicamente a las comunidades (La Vanguardia, 2020, 27.04)

He aprendido mucha economía política leyendo La Vanguardia y su redacción de economía cuenta con gente de muy alto nivel. El tema del financiamiento sanitario no puede reducirse a slogans sobre las retallades. No resiste el análisis científico. Economistas como López Casasnovas han escrito libros sobre el infra-financiamiento de estos sectores desde la Transición. La reforma fiscal de Fernández Ordoñez en la Transición (1978), que era lo máximo posible aceptable por quién mandaba entonces, permitió las inversiones de las dos décadas siguientes. Unas inversiones modestas en conjunto y con unas prioridades en sanidad basadas en reformar e invertir en la red de hospitales. Con el objeto de allegar fondos se redujo el gasto farmacéutico al inicio muy importante (Planes PROSEREME). La reforma no ha dado más de sí y el resultado es el que ha permitido ir tirando a costa de utilizar las listas de espera como acordeones, y de sucesivos planes de revisar el sistema de copago de medicamentos no genéricos. El fruto es que tras 40 años tenemos 4400 camas de UCI, un presupuesto miserable para salud pública y muy canijo para atención primaria. Las CCAA no pueden ir mas allá porque con la letra pequeña de la financiación autonómica no da abasto ni para pagar el sobrecosto de la crisis que les han supuesto los gastos extra de la pandemia, y solo durante mes y medio. Añade Isabel García Pagán (Ibid.) que:

¿Cómo se paga?. El Gobierno reclama lealtad en la gestión política de la crisis y los consejeros de economía transferencias de recursos. El primer destinatario de la demanda está en la Moncloa, pero la dependencia es europea.

Además, las CCAA no pueden endeudarse. El estado tiene un déficit de un billón de euros y sabe lo que le viene encima. La solución es pedir dinero a Europa. ¿A alguien le puede extrañar que a alguien sensato europeo, que los hay, se le ocurra mirar las cuentas y observe las inversiones que se han hecho en la década pasada en la red de alta velocidad, en autopistas gratuitas, en castores, en financiación de bancos o en la reclamación que hace ahora ACESA que se le compense la baja de facturación en unas autopistas cuyas concesiones debían terminar en 2004? Y ya no digo en fondos FEDER desde 1986. Si yo voy a hora a un banco a pedir dinero, yo pobre ciudadano, me dicen ¿y ud. con qué cuenta? En nuestro caso lo mismo. Alguien ha decir, si es que puede, «Aço ho pague jo» pero a cambio habrá de decir qué dejará de pagar en lo sucesivo. Me permito algunas sugerencias: una reforma fiscal seria, recuperar los bienes defraudados por la corrupción política, detener las obras de construcción del AVE, reducir el presupuesto militar amortizando equipamiento o vendiéndolo de segunda mano que siempre se vende bien, así se ha hecho con las locomotoras sobrantes de FEVE una vez se han cerrado las centrales de carbón….

Con independencia de lo que imponga Europa-que lo impondrá-, exigirá esta vez rendición de cuentas con el objeto de no se desvíen recursos hacia lo que no toca. El problema de base está en la baja productividad de la economía española, en su dependencia del sector turístico que, desde 1960 ha sido el maná. Ahora, estará en crisis una o dos temporadas y con la muy baja recaudación fiscal tanto por el cierre de negocios como por las subvenciones a los millones de parados no se que van a recauda. Tocar las pensiones en este momento es cortar de cuajo el papel de caja de ahorros que los pensionistas vienen haciendo desde 2008 en relación a sus nietos. Otra cosa es tocar las canunjías con sueldos públicos de las que hay a millares.

Dicho esto, cuando se haga una propuesta, antes de que pase del nivel de informe y recomendación técnica – y esto lo digo en favor del Dr. Simón, del Dr. Mitja o del Dr. Serra en Canarias-, la obligación del boss (el Dr. Sánchez Pérez-Castejón) es explicar cómo y con qué «acò ho pague jo». Decimos en Catalunya, que «qui paga mana» (quien paga manda). Si quiere mandar, pague y si no explique por qué no manda, o quién manda. Oscuro se presenta el reinado de Witiza.