Mapa de portada: Centros de salud en España (2016). Fuente: Ministerio de Sanidad

Tras la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en 1942, el Instituto Nacional de Previsión (INP) encargó a Primitivo de la Quintana, un técnico sanitario muy competente, el plan para estructurar la oferta sanitaria del SOE en las décadas siguientes. Junto a Joaquín Espinosa que escribió la parte de salud materno-infantil, el proyecto de De la Quintana, publicado en 1944, no hablaba de «provincias» sino que dividía el estado en circunscripciones administrativas de unos 100000 habitantes, con el objeto de que la pirámide asistencial quedase coordinada en distintos niveles. El único intento previo de coordinación antes de 1936, era el de la coordinación asistencial catalana a partir de su «comarcalización» en cuya cúspide estaban los hospitales comarcales que se fueron acreditando desde 1918 a 1936, incluso bajo la Dictadura de Primo de Rivera.

El Mapa sanitari de la Conselleria de Sanitat (1935, CTEH)

De la Quintana no podía, en 1944, hablar de «comarcalización», pero conocedor de las tendencias internacionales era consciente que la organización del SOE debía estar escalonada, «piramidalmente». Su propuesta marcó la política del INP hasta la Transición, pero solo se pudo llevar a cabo en parte por la indigencia financiera del Estado. El 1960 se iban construyendo lentamente residencias provinciales y ambulatorios de especialidades.

Desde 1956 se debatíó la reforma hospitalaria y su coordinación. La tímida Ley de Hospitales de 1962 abría esa posibilidad, y en 1966 el franquismo creó once «regiones hospitalarias» que no corresponden del todo a las CCAA actuales: Cataluña y Baleares iban juntas. La idea de «región» procedía de las influencias internacionales en un grupo de técnicos competentes articulados entre ellos, en Asturias, Cataluña y Madrid, y que conocían la comarcalización catalana citada. A finales de los sesenta, en la España que se estaba vaciando, eran muy patentes los problemas de acceso de las poblaciones rurales a los servicios sanitarios, más aun cuando la Ley de la Seguridad Social de 1967 amplió su cobertura a agricultores y ganaderos y estableció la posibilidad de la hospitalización médica, y no solo quirúrgica y maternal en los hospitales. El II Plan de Desarrollo de 1967 insinuaba el problema en la sanidad rural y este está a presente en el III Plan de 1972 y en el Informe al Gobierno de 1975 que elaboró una Comisión interministerial, es una especie de libro blanco. La «comarcalización» surge en numerosos documentos, sobre todo de médicos rurales durante el decenio de los sesenta y setenta. Un par de informes muy completos sobre las regiones hospitalarias catalano-balear y asturiana de 1969-70, lo documentan. Ideológicamente, para el bunker político, no para los técnicos sanitarios, «región» y «comarca» debía producirles sarpullido. Tanto es así que los autores de los informes, además de proclamar su adhesión al régimen explican que su «región» no era lo que región, en realidad, es.

Los debates sanitarios de la Transición abrieron el tema especialmente en Cataluña, y en el País Valenciano. Los autores fueron técnicos que pensaron y propusieron la idea del Servicio Nacional de Salud en los escritos del reformismo de los setenta. Los técnicos sanitarios del PSUC influyeron sobre el PCE, y el socialismo democrático catalán de entonces – autogestionario a la yugoslava-, o sea el PSC tuvo en manos de personajes como Jacint Reventós y otros de su generación, o más jóvenes como un tal Joan Clos, una participación muy activa en estos debates. Le Ley de Sanidad del 1986, la ley de Ernest Lluch (PSC), la redactó por un gabinete en el que se encuentran los mismos nombres con algunos más que habían escrito antes de 1980. En la lista de los que participaron en las comisiones ad-hoc que patrocinaron Tarradellas y Espasa en Cataluña y que se publicó en 1980, está representado todo el espectro político del momento.

Que seria revisado en 1985 y daría lugar al mapa actual, organizado en regiones sanitarias que no coinciden con los límites provinciales.

El mapa sanitario actual en Catalunya, RS Regiones sanitarias

Al otorgar la Constitución del 1978 a las CCAA competencia exclusiva en sanidad, dejando al ministerio en funciones de coordinación y de gestión de un número limitado de organismos, las CCAA, especialmente las primeras que tuvieron transferencias, experimentaron distintos criterios de organización regional. A partir de loe recursos «heredados» al recibir las transferencias y de ir detectando los déficits, trataron de ajustarse a la demografía y la geografía con independencia de los límites provinciales. Los despliegues ulteriores en atención primaria y redes de hospitales comarcales o centros de alta resolución (en Andalucía), han sido objeto de planificación autonómica habitualmente de base comarcal, agrupando estas en torno de «regiones» sanitarias que a coinciden o no con los límites provinciales. Las grandes ciudades, siempre han debido tener un trato propio. Es muy distinto, sin embargo, lo que ha hecho una región poblada y extensa como Andalucia, de lo que ha tenido que acometer un pseudo-distrito federal como Madrid, con una zona de sierra poco poblada pero cercana a los recursos capitalinos. El cierre de la maternidad de Verín en Galicia hace pocos meses, ha provocado una reacción ciudadana ante una medida que significaba retroceder respecto a lo que se había conseguido.

El mapa sanitario de Andalucia

Retroceder, como ha hecho el Dr. Sánchez Pérez-Castejón, a provincializar la respuesta al covid, desde el punto de vista sanitario es incomprensible, por la complejidad de la organización descentralizada de la sanidad «en» las CCAA. El madrileño-centrismo, propio de una CCAA de provincia única, no puede aplicarse sensatamente ni a la provincia de Barcelona, Valencia, Sevilla o Málaga, ni menos aun a provincias como Lleida, Huesca, Teruel, Valencia o a CCAA como Galicia o Valencia.

El mapa sanitari de València (Ademuz cuelga de Teruel)

La complejidad de la distribución comarcalizada de los recursos sanitarios, cuando no se mira desde el madrileño-centrismo permite comprender lo absurdo de la propuesta provincializadora. Quizás la razón de fondo sea no querer aceptar, que la Constitución organiza el Estado en CCAA y, a la vez, intentar reverdecer el papel de los subdelegados gubernativos en las «provincias». Las críticas vienen de las CCAA que no tienen una visión madrileño o urbanitico-céntrica, conocen lo que suponen estas distribuciones y formas de organización de los recursos, en los que la clave no será tanto el papel de los hospitales como los de las áreas básicas de salud, la atención primaria que está parando la pandemia. Desconfinar sin criterio: ob´servese que el Racó de Ademuz de la provincia de Valencia cuelga del Hospital de Teruel. Ni en comunidades gobernadas por un partido tan centralista como el PP, se ha obviado la comarcalización del dispositivo:

El mapa sanitario de Galicia

Tanto es así que el propio Dr. Sánchez Pérez-Castejón hubo de reconocer, ante preguntas de periodistas, que casos como la Val d’Arán eran un problema. Va a tener decenas de problemas similares. Mi sensación fue que ni siquiera se les había ocurrido. Viven en un mundo confinado, endogámico y deben contemplar el mundo real desde un coche blindado.Desde mi modesta observación, desde un pueblo de 4000 habitantes, pero por mi mirada profesional, trato de comprender la diversidad y la complejidad. Para la igualdad nos basta con la tarjeta sanitaria de cualquier CCAA. Pero el virus sí entiende de territorios puesto que se trata de uns er vivo que se articula en un entorno ecológico del que nosotros también formamos parte. El virus no entiende de límites administrativos provinciales trazados por un funcionario en 1833, pero se le combate desde la territorialidad. En donde vivo, con muy baja incidencia de coronavirus y cuyos dispositivos están más que movilizados para que nada se dispare, les aseguro que la disciplina y la responsabilidad de mis vecinos es impresionante y el soporte de Atención Primaria con medios modestos digno de admiración. Lo curioso es que el ministro Salvador Illa, en teoría, pertenece al PSC cuyos ancestros diseñaron el marco constitucional sanitario en que nos movemos…. Para terminar, hablar de provincias me evoca la nostalgia de los Jefes provinciales del Movimiento. Cosas veredes, amigo Sancho.

El Gobernador Civil de Barcelona y Jefe Provincial del Movimiento (década de los cincuenta)

Bibliografia

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