Ante todo, he de señalar que nuestro sistema sanitario, contra muchas afirmaciones ditirámbicas, es simplemente normalito. Nos cuesta, en términos de PIB, la mitad de lo que gastan los Norteamericanos. Es un sistema baratito, en términos macro, beneficiado por prácticas culturales hasta hace poco relativamente sanas en materia de alimentación, de uso del ocio y de pràcticas sociales razonablemente saludables.

El problema es que, por distintas razones, casi siempre ideológicas o presas de lo políticamente correcto, nadie ha querido abordar a fondo, es decir en toda su complejidad, algunos de los determinantes estructurales, ideológicos que configuran la evolución del consumo sanitario en términos culturales durante el último medio siglo. Esto es, no se ha querido abordar el proceso de medicalización de la sociedad española porque hacerlo significaba dejar en evidencia intereses políticos y coporativos, aparentemente inconfesables, sobre los que no convenía ni el debate ciudadano, ni la reflexión distanciada.

La mayor parte de análisis, dejo de lado las aportaciones académicas que no suelen estar al alcance del público médio, forman parte de la llamada opinión publicada y, corresponden al papel de mediación de los llamados medios. Se limitan a poner de relieve el crecimiento del gasto o de la demanda en términos puramente económicos y siempre de modo burdamente simplificador. Un reciente editorial de El País, aun con los límites que supone resumir en una cuartilla una situación de crisis, cae de nuevo en el mismo error aunque pone de relieve dos indicadores significativos: el gasto farmacéutico y la frecuencia del uso de la visita médica, hasta ocho veces superior que el sueco, por ejemplo, y que no responden, y ese es el error del editorialista, a razones de racionalidad económica, sino a una lógica cultural construída historicamente.

Olvida el editorialista que la reforma sanitaria española de la Transición no fue el producto de una ruptura, sino un compromiso, como todo el proceso transicional, que no puso en cuestión los efectos culturales de procesos anteriores en el despliegue de los dispositivos (hospitales, ect…), en procesos de institucionalización corporativa de los profesionales, y en una formas de consumo que se enraizaron culturalmente: la cultura del 18/ o del cartillero. Así se mantuvo una estructura compleja en la prestación del servicio (no me refiero a su descentralización en las CCAA), sino la persistencia de los viejos modelos mutualistas: Mutuas de Accidentes de Trabajo, seguros libres para los accidentes de tránsito, persistencia de sectores “privilegiados” de funcionarios (MUFACE) que operan en un 90% de casos con las aseguradoras privadas a las que así se ha dado aire; ISFAS (Ejercito y Guardia Civil), de tal manera que el sistema combina elementos de lo que podríamos llamar un modelo Beveridge (en términos coloquiales el modelo “anglo-cubano” que se postulaba durante la Transición, y un amplio respaldo de modelos “Bismarck”, en particular porque el modelo mutualista del S.O.E. implantado en 1942 y revisado en 1967 y de filiación fascista (sanidad) y nazi (auxilio social). Su populismo nazi-fascista, tras tres décadas de funcionamiento sirvió para construir una cultura sanitaria en amplísimas capas de la población basada en una caoncepción “paternalista” de la mútua, en el énfasis cultural y burocrático (bajas y partes de continuidad) en el papel del Médico al que se sumaria, durante la Transición, una reforma hospitalaria que reforzaría más si cabe el “medicalismo”y el asistencialismo del sistema. No voy a negar que el modelo ha funcionado y que nuestros indicadores de salud son excelentes, y que la medicina es muy resolutiva. Pero en la crisis sanitaria el problema no es este: analicemos un par de aspectos.

1) El consumo farmacéutico. En nuestros hospitales, los farmacéuticos manejan unas seiscientas moléculas, la inmensa mayoría genéricos: la partida de farmacia de los hospitales no es exagerada en relación a su capacidad resolutiva. Por tanto el problame de la farmacia se halla fuera del hospital donde el “ud. me receta porque paeso pago” no es un hecho actual sino los lodos de los polvos acumulados desde los tiempos del petitorio del SOE: estamos hablando de tres generaciones (1942-2011), y de la imposibilidad desde los orígenes en pensar en el papel que podía tener la enfermeria, los trabajadores sociales y más recientemente los fisioterapéuticas en la gestión de los cuidados crónicos y especialmente en la intervención domiciliaria. Y en el consumo farmacéutico ha habido siempre copago.

2) La hiperfrecuentación. En 1972, en San Fernando de Cádiz atendí un día una consulta de pediatría en el ambulatorio – de las de dos horas-. Había 137 números para 120 minutos y consumí en el empeño dos talonarios de recetas de los de antes. El 95% venían “a por la receta”, como ahora… Parsons, en los años cincuenta ya puso de relieve, en los Estados Unidos, el desplazamiento desde las formas de autoatención a la dependencia de los médicos. Sin embargo, no señaló que una de las razones primordiales era que el propio sector salud había tomado conciencia de su condición de negocio en expansión y que era importante crear una población médico-dependiente. En España, el proceso se construyó sobre una masa enorme de población que nunca había tenido acceso fácil al médico (por su costo) y a la que el seguro ofrecia el servicio aparentemente gratis y con un discurso oficial, durante el periodo falangista pero que ha seguido después (populismo se llama esta figura) de que había que dar teniendo en cuenta que dar buscaba la adhesión al Estado de obras primero y la estado democrático después sin debatir cuáles eran sus costes reales.

Pero además, el burocratismo del sistema obliga a trocear los procesos diagnósticos, los tratamientos y la continuidad de cuidados, especialmente en primaria pero también a otras escala en los hospitales, a partir de derivaciones permanentes y sistemáticas con lo que supone de costos inducidos, de baja productividad de costos colaterales para los pacientes y sus familiares convocados para hacer de taxistas y acompañantes en poblaciones que por razones culturales o de edad son incapaces de ejercer su autonomía personal. Todo esto se paga… pero nunca nadie ha querido asumir de un modo comprensible para una población con tasas de analfabetismo funcional muy altas, qué supone. Todo son derechos, pero no hay obligaciones ni se pone en relación que nuestro IVA es del 18% cuando en Portugal ya es del 23 y en Escandinavia el 25 . El editorial del País puede ser una reflexión para un sector muy reducido de la población. El copago no es más que un parche mientras no haya una consciencia ciudadana amplia y un debate público, en un lenguaje adecuado para que la ciudadanía tome conciencia de cuáles son nuestros límites y su costo: hay que decir que las listas de espera son inevitables y no proclamar de modo populista que van a desaparecer, que muchas de las prescripciones y de las pruebas diagnósticas pueden tener un valor simbólico, pero no una efectividad real. Hay que contar que los transplantes de cara pueden ser un acontecimiento científico pero hay que dejar claro lo que han costado y su finalidad real. Hay que decir que el consumo de servicios por los inmigrantes es muy bajo porque son jóvenes mientras que son nuestros mayores los que consumen la mayor parte de la partida sanitaria. Y así podria seguir.

En las encuestas esas que se hacen la sanidad y la educación no son percibidas como un problema más que por un 10-15% de los encuestados. Eso es un signo de que la población los considera buenos, funcionan tal como esperan que funcionen. Por eso en el agenda política no conviene decir la verdad sobre ellos: como decimos en Catalunya ja ens està be. Ahora se plantea el problema: la solución oscilará entre la amanaza del copago o empezar a debatir de verdad.

Miren, cuando era un medico recien salido de la facultad (1972) y trabajaba en el «seguro» ya decíamos que cobrando 100 ptas de entonces (0’60€) limitaríamos la frecuentación. En absoluto. En nuestro modelo de cultura sanitaria el copago no va a reducir la frecuentación ni el gasto sanitario: hubo siempre copago para los medicamentos y la salud y la comida son prioritarias de modo que el modelo de consumo sanitario que tenemos no va a moderarse puesto que el sacrificio económico se hará en otros temas, como el ocio, por ejemplo…

Como decían Tip i Coll, la semana que viene hablaremos del Gobierno.